宣城市城鄉醫療救助保障待遇實施辦法

 第一條  為保障困難群眾基本醫療需求，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔，維護社會和諧穩定，根據《中共安徽省委安徽省人民政府關于深化醫療保障制度改革的意見》（皖發〔2020〕27號）、《安徽省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施方案》（皖醫保發〔2021〕8號）、《安徽省人民政府辦公廳關于印發安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等文件精神，制定本辦法。

第二條  城鄉醫療救助堅持以下原則：

（一）堅持托底線、救急難、可持續的原則；

（二）堅持政府救助與社會扶助相結合的原則；

（三）堅持救助水平與經濟社會發展水平相適應的原則；

（四）堅持醫療救助與基本醫療保險、大病保險相銜接的原則；

（五）堅持應救盡救的原則；

（六）堅持公開、公平、公正、及時的原則。

第三條  城鄉醫療救助基金通過財政安排、專項彩票公益金、社會捐助等渠道籌集?？h（市、區）財政部門應當根據基金需求和上級財政補助基金情況，統籌安排財政醫療救助基金和工作經費。實施過程中基金缺口部分，由縣（市、區）財政及時予以彌補。

第四條  醫療救助基金由縣（市、區）財政部門統一管理、分賬核算、?？顚Ｓ?，并定期開展專項審計或績效評價，并將審計或評價結果作為基金安排的參考依據。

第五條  醫療救助實行全市范圍內救助對象統一、待遇保障統一、信息系統統一。

第六條  醫療救助工作實行屬地管理，由縣（市、區）人民政府負責，縣（市、區）醫療保障部門組織實施。

民政部門做好特困供養人員、最低生活保障家庭成員、低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭中的因病致貧重病患者認定工作；

財政部門負責籌集并及時撥付醫療救助基金；

衛生健康部門負責醫療行為的監督管理等工作；

鄉村振興部門做好返貧致貧人口和防止返貧監測對象的認定工作。

第七條  各相關部門之間要加強協作配合，實現醫療救助對象身份、家庭收入、財產狀況、診療情況及費用等信息共享，提高管理服務水平，方便困難群眾。

第八條  各地醫保、民政、鄉村振興等部門要完善醫療救助對象身份信息比對機制，在每年城鄉居民醫保征繳工作啟動后，各地民政部門、鄉村振興部門要向當地醫保部門準確提供醫療救助對象名單。當年動態新增的特困供養人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監測對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者等特殊群體，各地民政部門、鄉村振興部門要實時向當地醫保部門推送名單，確保動態覆蓋、應保盡保。

第九條  醫療救助適用于醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，對象分為特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監測對象（脫貧不穩定和納入相關部門農村低收入人口監測范圍的人口）、低保邊緣家庭成員以及支出型困難家庭中因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）六類人員。其他特殊困難人員可由民政、鄉村振興部門根據職責納入上述六類人員類別后救助。

第十條  醫療救助范圍包括：

（一）資助參保。對特困人員給予全額資助，低保對象給予80%-90%定額資助，返貧致貧人口給予70%-80%定額資助，防止返貧監測對象給予50%定額資助，具體資助標準在每年城鄉居民醫保征繳文件中統一確定。當年動態新增的救助對象（特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監測對象、低保邊緣家庭成員以及因病致貧重病患者），在城鄉居民醫保集中參保繳費期結束后可補辦城鄉居民醫保參保手續，按相關規定享受資助參保政策并繳納個人參保費用。已參加城鄉居民基本醫保，進入保障年度后新認定為救助對象的不再追補資助。

（二）醫療費用救助。醫療救助對象在參保地定點醫療機構或按規定轉診異地就醫發生的住院費用及門診慢性病、特殊病醫療費用。

第十一條  醫療救助的基本救助水平為：在市域內定點醫療機構或按規定程序轉診異地就醫（急診、搶救除外）發生的住院和門診慢特病費用經基本醫療保險、大病保險等報銷后，個人自付合規費用按照下列標準救助：對特困人員不設起付線，救助比例80%；對低保對象不設起付線，救助比例75%；返貧致貧人口年度個人自付合規費用累計超過1500元的，超過部分救助70%；防止返貧監測對象、低保邊緣家庭成員年度個人自付合規費用累計超過3000元的，超過部分救助60%；因病致貧重病患者年度個人自付合規費用累計超過1萬元的，超過部分救助50%；年度救助金額最高5萬元。

第十二條  建立傾斜救助機制。對規范轉診且在省域內就醫的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監測對象和低保邊緣家庭成員在定點醫療機構發生的住院和門診慢特病費用，經基本醫療保險、大病保險、基本救助后，個人自付合規費用仍然較高的，適當給予傾斜救助。對上述救助對象年度個人自付合規費用1.5萬元以上的部分給予傾斜救助，按照50%的比例救助，年度救助金額最高5萬元。

第十三條  建立防范化解因病致貧返貧長效機制。

（一）分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，對經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的醫療救助對象，以1.5萬元設定監測標準。對穩定脫貧人口、普通參保人員，以3萬元設定監測標準。加強部門間信息共享和核查比對，醫保部門及時將達到監測標準的人員信息推送給民政、鄉村振興等部門，民政、鄉村振興等部門根據預警信息，協同做好風險研判和處置，符合醫療救助對象條件的，及時按規定納入醫療救助及其它社會救助范圍，實施醫療救助對象信息動態管理。

（二）暢通依申請救助渠道。全面建立依申請救助機制，按照戶申請、村（社區）評議、鄉鎮（街道）審核、縣級醫保與民政、鄉村振興等部門聯合確定的程序，對因病致貧重病患者在身份認定前當年內個人自付的合規醫療費用給予相應救助。年度內動態新增加的救助對象在身份認定前當年內個人自付的合規醫療費用可依申請追溯給予相應救助。因個人原因未參加基本醫保的原則上不納入醫療救助范圍。

第十四條  對基本醫療保險實行DIP分值付費、DRG點數付費、按病種付費、日間病床、按床日付費等無法區分個人自付合規費用的，按基本醫療保險、大病保險報銷后剩余的醫療費用確定為個人自付合規費用。

第十五條  醫療救助對象在市域內定點醫療機構發生的醫療費用，實行基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”結算，醫療救助對象只需支付個人自付部分。無法在定點醫療機構“一站式”結算的醫療救助對象，先由個人支付醫療費用，在醫療費用發生后至次年年底前向當地醫療救助經辦部門申請結算報銷。

第十六條  醫療救助對象在宣城市區域外就醫時，按基本醫療保險異地就醫規定辦理備案手續及費用結算。按規定轉診的救助對象，執行全市統一的救助標準，未按規定轉診的救助對象所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

第十七條  醫療救助實行定點醫療機構管理，定點醫療機構的范圍按照宣城市基本醫療保險定點醫療機構執行。按照平等自愿的原則，醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第十八條  經基層首診轉診的特困人員、低保對象、防止返貧監測對象在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

第十九條  定點醫療機構存在以下情形的，醫療救助基金不予支付，由醫療機構承擔。

（一）醫療機構將不符合住院標準的患者收住入院，或將符合出院標準應予出院的患者繼續滯留住院的，或不具備基本診治條件而截留患者住院而產生的費用;

（二）非診療需要，進行過度檢查治療發生的費用，違反臨床用藥常規及聯合用藥規范超劑量、超品種用藥的，醫囑外濫用藥發生的費用;

（三）誘導患者在住院治療期間到藥房或門診購藥的費用(醫保部門另行規定的情況除外);

（四）違反醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、分解項目收費、私立項目收費而產生的費用;

（五）將基本醫保目錄外藥品和診療項目串換為目錄內支付的費用;

（六）將生活用品、保健食品和用品串換成基本醫?；鹬Ц兜馁M用；

（七）醫療機構與患者串通或者冒用醫療救助對象身份產生的醫藥費用;

（八）使用臨床試驗類藥品、診療項目的費用;

（九）醫療事故造成的醫藥費用;

（十）其他不應當納入醫療救助范圍的費用。

第二十條  各縣（市、區）醫療保障部門應當加強醫療救助檔案管理，建立健全醫療救助臺帳，實時掌握基金收支情況。在建立個人電子檔案基礎上，完善紙質檔案，確保個人醫療救助檔案完整、準確。

第二十一條  本辦法自2023年1月1日起執行。同時停止執行《宣城市統一城鄉醫療救助保障待遇實施辦法（試行）》。

第二十二條  本辦法由市醫療保障局負責解釋。實施期間，國家和省醫療救助政策有新規定的，從其規定。